Evidenziamo il valore didattico del primo colloquio descritto nella tesi.
Il lavoro riguarda un caso clinico di anoressia mentale maschile.

 Tesi di: Sara Veneziani

Fase iniziale della presa in carico: il primo colloquio

Al primo appuntamento si presenta puntualissimo, noto subito la sua magrezza, che in relazione alla sua statura non passa certo inosservata. Ha un aspetto ordinato, capelli pettinati alla moda e veste in stile casual, ma con abiti di marca. Lo faccio accomodare e ho subito l’impressione che sia impaziente di dire qualcosa; infatti subito dopo essersi seduto dice:

“Io sono venuto qui, ma sono convinto di non avere nessun problema, è mia moglie che si è fissata e pensa che io abbia dei problemi, così per farla smettere ho accettato di fare questo colloquio”.

Io gli chiedo perché, secondo lui, sua moglie è convinta di questo e G. mi risponde che è a causa del fatto che mangia troppo poco ed è magro. Lui però dice di piacersi così e per mantenersi riduce le porzioni alimentari. Afferma poi di stare bene e di non avere problemi.

G. mi descrive dettagliatamente il suo pasto, che consiste in pochi grammi di alimenti rigorosamente selezionati, senza spazio per nessuna variazione.

Mi spiega che mangia così ormai da un anno e che questo gli dà grande soddisfazione, aggiunge poi che per controllare se il suo peso resta stabile, nel corso della giornata si pesa molte volte, anche a distanza ravvicinata tra una pesata e l’altra. Io gli chiedo che cosa accade se nota variazioni di peso durante il giorno e lui risponde, come se fosse una cosa ovvia, che va in ansia e reagisce riducendo le porzioni del pasto successivo, che poi consuma con altrettanta ansia.

Resta un momento in silenzio e poi dice:“devo fare così perché se perdo di vista il peso e mi rilasso finirò per ingrassare di nuovo, invece così posso restare magro!”

Nel corso del colloquio emerge effettivamente molta ansia e timore di ingrassare, tenuta a bada con il controllo minuzioso di ciò che mangia perché, ribadisce, che ogni minima variazione di peso gli suscita nervosismo, rabbia e paura. Racconta che in passato ha avuto problemi di sovrappeso e che tutti lo prendevano in giro.

Io gli chiedo: “tutti chi?” e lui mi racconta che erano principalmente i suoi amici e la sua famiglia a farlo, mi dice che ha sofferto molto per questo e non vuole mai più tornare a sentirsi così. Dalle sue parole, ma anche dalla sua posizione leggermente incurvata sulla sedia, emerge tutta la sua sofferenza e io in quel momento riesco a sentirne l’intensità.

G. ribadisce ancora una volta di non voler cambiare il suo modo di mangiare, detto questo ripete che lui ritiene di non avere problemi, ma io ho l’impressione che non lo stia ripetendo a me, ma bensì a se stesso come se volesse convincersene.

Decido quindi di chiedergli:“lei nel corso di questo colloquio mi ha ripetuto più volte che ritiene di non avere problemi, è curioso che lei lo abbia fatto, perché io non ho affermato il contrario, mi chiedevo quindi: perché me lo ripete ancora?”

G. risponde: “perché voglio che sia chiaro” e io chiedo: “cosa le fa pensare che non sia chiaro?”

G. mi dice che non lo sa e non aggiunge altro. Dal suo linguaggio non verbale sembra emergere agitazione, insofferenza e malessere.

Si fa sempre più strada nella mia mente l’idea che di fronte a me ci sia una persona che porta dentro di sé una grande sofferenza e che forse il suo bisogno di ripetere che non ha nessun problema sia, al contrario, una richiesta d’aiuto.

Concludo il colloquio dicendo: “se lei ritiene di non aver bisogno del mio aiuto possiamo salutarci e non fissare altri colloqui, ma nel corso di questo incontro lei mi ha raccontato di controllare il suo peso più volte al giorno, di consumare sempre gli stessi cibi e in quantità ridotte e che ogni minima variazione le suscita ansia, nervosismo, rabbia e paura. Tutto questo mi porta a pensare che, forse, alla base di ciò un malessere c’è”.

G. mi ascolta con attenzione senza dire nulla, io continuo: “credo che lei attraverso questo suo controllo alimentare abbia trovato il modo per sentirsi in equilibrio e rassicurarsi, ma il prezzo da pagare è l’ansia che lei prova, quasi costantemente ad ogni piccolo cambiamento del suo peso e del suo pasto. Questo è ciò che ho visto durante il nostro colloquio, ma lei ha ribadito più volte di non sentire la necessità del mio aiuto e io rispetto la sua decisione, vorrei solo farle sapere che qualora cambiasse idea io sono qui”.

G. resta molto colpito dalle mie parole, mi dice che non si aspettava così tanta attenzione e considerazione, mi ringrazia, ma va via senza fissare un altro appuntamento.

Ho descritto in modo particolareggiato questo incontro iniziale per due motivi.

Il primo è che, in via generale, il primo colloquio è considerato fondamentale da molti autori perché, come evidenzia Giampaolo Lai nel suo noto testo “Le parole del primo colloquio”, contiene – in modo embrionale – aspetti fondamentali dello stile relazionale e dei contenuti psichici del paziente.

Il secondo motivo è che, con un paziente poco motivato, spinto a venire in consultazione da altri e con scarsa consapevolezza di malattia (condizione molto frequente nei DCA), la fase di aggancio appare tanto cruciale quanto difficile. In questi frangenti io credo che il terapeuta debba evitare di porsi in una posizione simmetrica, quasi di sfida, in cui tenti di convincere e conquistare il paziente tentando di vendere a tutti i costi (o sconti) il “prodotto psicoterapia”; si tratta semmai di far vedere al nostro interlocutore che abbiamo intravisto un nucleo di sofferenza o quantomeno di fatica nel suo tentativo di negare o minimizzare quel dolore che sta dietro il problema alimentare e stimolare in lui una traccia di curiosità verso se stesso e i propri conflitti.

L’anoressia nervosa

Il centro Disturbi del Comportamento Alimentare prevede che, a parte rari casi, si faccia una diagnosi già al primo colloquio, ma io in quel momento ho preferito semplicemente raccogliere gli elementi emersi durante il nostro incontro e attendere eventuali altri colloqui prima di orientarmi verso una diagnosi.

Lo strumento usato più spesso al Centro DCA è il DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) secondo cui, i Disturbi del Comportamento Alimentare sono caratterizzati da un persistente disturbo dell’alimentazione oppure da comportamenti inerenti l’alimentazione che hanno come risultato un alterato consumo o assorbimento di cibo e che compromettono significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale.

Nello specifico l’Anoressia Nervosa è un disturbo caratterizzato da un'alterata percezione della propria immagine corporea, da un'intensa paura d'ingrassare e dal rifiuto di mantenere un peso corporeo entro i limiti normali. I criteri diagnostici sono:

• severa perdita di peso (meno dell’85% di quello considerato normale)
• paura d’ingrassare, anche essendo molto sottopeso e continuo timore di perdere il controllo sul proprio peso e sul corpo. Messa in atto di un comportamento persistente che interferisce con l'aumento di peso (esercizio fisico eccessivo, uso di lassativi, digiuni, vomito autoindotto)
• preoccupazione estrema per il peso e l’aspetto fisico (eccessiva influenza sui livelli di autostima)
• anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo
• inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o persistente perdita della capacità di valutare la gravità della attuale perdita di peso

Questi appena elencati sono i criteri per la diagnosi sintomatologica; ciò che tuttavia appare più importante in un approccio analitico e relazionale è un’analisi della domanda del paziente e della relazione che egli tende ad instaurare con il terapeuta.

L’anoressia maschile

Eziologia dell’anoressia maschile

L’anoressia, chiamata anche anoressia nervosa, è un disturbo del comportamento alimentare dalle origini nosografiche molto antiche. Da sempre, è considerata una patologia riguardante esclusivamente le donne, a causa della predominante incidenza nella popolazione femminile e una rarità nella popolazione maschile.

Storicamente gli stessi criteri utilizzati per la diagnosi d’anoressia nervosa e i principali strumenti impiegati per lo studio della patologia, sono stati standardizzati su campioni femminili, rendendo ancora più difficile e controversa la collocazione diagnostica dei casi di anoressia maschile, spesso inoltre ricondotti ad un effetto secondario di altre patologie.

Nonostante l’apparente assenza di letteratura sui disturbi del comportamento alimentare nei maschi, bisogna ricordare gli studi del medico inglese Richard Morton che nel 1689 fece la prima diagnosi di anoressia, che lui definì “emaciazione nervosa’’, su un paziente maschio di 16 anni che rifiutava di alimentarsi in assenza di cause organiche. Il medico descrisse così il caso:

« Il figlio del reverendo Steele, intorno al sedicesimo anno d'età, cadde gradualmente in un'assenza totale di appetito, e in seguito in un'Atrofia Universale, struggendosi via via sempre di più per due anni, senza che vi fossero febbre, tosse o altro sintomo di qualsiasi altra malattia dei suoi Polmoni o altro viscere, anche senza diarrea o Diabete o altro segno di colliquazione o evacuazione innaturale. Perciò giudicai questa consunzione come Nervosa, come cosa che avesse le sue radici nell'abito del suo corpo e sorgesse da una perturbazione del suo Sistema di Nervi. »

L’anoressia maschile colpisce anche gli uomini; sebbene la prevalenza di casi riguardi il sesso femminile.

Diagnosi e caratteristiche cliniche della anoressia maschile

Da recenti studi emerge che il 5-10% di pazienti che soffrono d’anoressia nervosa sono di sesso maschile. Gli uomini affetti da anoressia maschile presentano una sintomatologia più grave rispetto alle donne; questi sono afflitti da maggiori preoccupazioni inerenti il cibo, il peso e l’alimentazione in genere.

Ricorrono, più delle donne, a sotterfugi per non mangiare e abusano maggiormente di purganti, presentano una maggiore gravità nei disturbi della sfera psicosessuale, una maggiore tendenza all’iperattività, alla sintomatologia ossessiva e hanno alterazioni fisiologiche di maggior gravità.

Nei maschi, è più difficile fare una diagnosi di anoressia in quanto il criterio diagnostico dell’amenorrea, indice nelle donne di una condizione di malnutrizione prolungata, non può essere utilizzato per ovvie ragioni e allo stato attuale, non esiste un valido parametro comparativo per il sesso maschile. Alcuni autori, propongono d’indagare sulla perdita d’interesse sessuale, su episodi d’impotenza e sull’abbassamento del livello di testosterone.

Gli uomini affetti da tale disturbo, arrivano ai servizi di cura con alterazioni fisiche più gravi rispetto alle donne, riportano soprattutto complicanze cardiache e atrofie corticali causate da una condizione di malnutrizione e da una scarsa attenzione da parte dei medici, che non di rado, associano tale disturbo ad altre patologie.

Incidenza ed esordio della anoressia maschile

Rispetto alla popolazione generale la percentuale di maschi afflitti da anoressia maschile sarebbe di 0,5% – 0,1 %, contro 1% delle donne. Il rapporto è quindi di 1 a 10.

Il disturbo negli uomini è notevolmente aumentato negli ultimi anni, i casi di anoressia maschile spesso sono diagnosticati con maggiore difficoltà. Tutto questo fa si che in media un maschio affetto da disturbi del comportamento alimentare, arrivi in terapia parecchi anni dopo rispetto all’esordio del problema.

Per le donne invece il tempo di latenza è minore. L’età d’esordio del disturbo nei maschi è collocabile nella tarda adolescenza – prima età adulta (19- 20 anni), risultato simile al campione femminile. In alcuni studi si delinea la tendenza ad un esordio più tardivo e una durata inferiore del disturbo nella popolazione maschile. Da uno studio di Carlatt, Camargo ed altri, (1997), emerge che 135 dei pazienti afflitti dal disturbo per la prima volta, ha in media un’età di 19 anni.

Altri studi, invece, parlano di un esordio nei maschi in un’età compresa tra 17-24 anni ( le donne invece tra i 15-18 anni), un’età nella quale si è profondamente impegnati nello sviluppo della propria identità e tutto l’agire ed il pensare è finalizzato al divenire adulto.

Riporto in questo elaborato i criteri dell’anoressia nervosa indicati dal DSM unitamente ad alcuni dati sull’anoressia maschile per completezza di informazioni. Tuttavia ritengo che, per quanto sia importante conoscere questi aspetti, ai fini di un percorso ad orientamento psicodinamico/psicoanalitico risulti essere invece poco rilevante sapere in quale categoria del DSM collocare il paziente ed avere una lista di sintomi assenti o presenti. Questo, infatti, fornisce un aiuto minimo ed è soltanto la piccola porzione di un lavoro ben più ampio.

A mio avviso è invece di fondamentale importanza acquisire, attraverso i colloqui con il paziente, informazioni riguardo al funzionamento della sua struttura di personalità, ossia il funzionamento del Sé, il suo modo di pensare, di interpretare la realtà, la gestione delle sue relazioni interpersonali e il suo vissuto affettivo ed emotivo.

Un cuore a metà, una vita a metà

G. il giorno dopo il nostro colloquio mi telefona dicendomi che ha riflettuto molto dopo il nostro incontro e vorrebbe fissare un altro appuntamento; gli propongo di vederci la settimana successiva e lui accetta.

Arriva puntualissimo e questa volta sembra essere più tranquillo, durante il colloquio mi parla della sua paura di ingrassare, del disagio di quando era sovrappeso e del suo desiderio di provare a gestire l’ansia. Alla fine del nostro incontro propongo a G. un percorso di aiuto, definisco con lui le regole del setting: la durata delle sedute, l’orario, la frequenza, l’onorario e l’importanza del rispetto degli appuntamenti. Gli chiedo cosa ne pensa, se ha dei dubbi o domande da farmi, ma G. risponde che per lui va bene e da lì iniziamo un percorso che si rivelerà stimolante e ricco di contenuti.

Durante i colloqui successivi mi racconta di aver avuto un’infanzia molto difficile. È nato con una malformazione cardiaca, che gli ha impedito di fare tutte quelle cose normali che facevano i suoi coetanei, come giocare e correre.

I suoi genitori per aiutarlo a capire la sua malattia gli hanno detto che aveva il cuore a metà, pertanto si sarebbe sentito più stanco e avrebbe faticato molto a respirare. Hanno poi aggiunto: “è una cosa grave, non devi prenderla alla leggera perché rischi di morire”.

G. abbassa un po’ la voce e mi dice: “In quel momento mi sono sentito come un condannato a morte. Avevo molta paura e mi sentivo in gabbia, non poter essere come tutti gli altri bambini mi faceva stare male, molto più male di ciò che provavo a causa del mio cuore malandato. Mi sentivo non solo con il cuore a metà, ma con una vita a metà!”

Aggiunge che i suoi genitori erano molto spaventati, piangevano spesso davanti a lui, gli impedivano di correre, giocare e uscire con i suoi amici perché rischiava di sentirsi male e di morire. Soprattutto sua madre andava in ansia per ogni minima cosa. Quando a lui capitava di arrivare un pochino in ritardo lei lo accusava di averla fatta preoccupare e lui si sentiva colpevole per averla fatta piangere. Dalla descrizione fatta dal paziente, appare come i suoi genitori abbiano riversato su di lui tutta la loro ansia.

Mentre G. mi racconta queste cose percepisco tutta l’intensità della sua sofferenza e lo esplicito, lui abbassa lo sguardo e mi risponde che di solito ha paura che gli altri non lo capiscano.

Gli chiedo se ha paura che anche io possa non capire e lui annuisce, resta un po’ in silenzio e poi dice che però, il fatto che lui sia lì, significa che forse ha deciso di concedersi la possibilità di raccontare qualcosa di sé e magari anche di provare ad essere capito. Dico a G. che ha detto una cosa importante, lui sorride e dice: “allora è un buon inizio”.

Durante i colloqui con G. il mio controtransfert é fatto di emozioni e sensazioni che difficilmente mi capita di provare con altri pazienti. Sentirlo parlare del suo essere stato un bambino spaventato, solo e chiuso nella gabbia della sua malattia, mi suscita tenerezza e mentre lo ascolto mi sembra di vederlo ancora bambino. Ma lui in realtà, anche se parla della sua infanzia con sofferenza e mi descrive bene ciò che provava allora, ha un atteggiamento e un modo assolutamente adulto di esprimere le emozioni e i pensieri.

Non richiama dunque nulla di infantile, pertanto credo di aver trasferito questa mia sensazione di tenerezza su G., che si attiva ascoltando le sue parole, ma non è qualcosa che arriva dal suo mondo interno, bensì dal mio. In altre parole, credo che il suo racconto abbia risvegliato una parte “materna” di me, molto profonda che raramente emerge e che spesso quindi rischio di non riconoscere come facente parte della mia persona. La consapevolezza di questo mi aiuta ad ascoltare G. senza mescolare ciò che è mio con ciò che è suo.

Credo che sia molto importante questo all’interno di un lavoro terapeutico e tutto ciò mi porta a riflettere anche sull’importanza dell’analisi personale per gli psicoterapeuti in formazione. Senza questo tipo di lavoro su me stessa forse non sarei riuscita a cogliere e gestire la dinamica del mio controtransfert e quindi nemmeno a comprendere ciò che stava accadendo in quel momento della terapia.

Del resto, lo stesso Freud nella sua concezione “classica” del controtransfert (1910, 1912) definisce, quello che allora era chiamato controtraslazione, una forza interna che si attiva per influsso del paziente sui sentimenti inconsci dell’analista, determinando delle “macchie cieche” che ostacolano le sue capacità di comprensione dell’inconscio del paziente.

La controtraslazione si connota dunque come una resistenza inconscia dell’analista. Preoccupato che il controtransfert mini la credibilità dell’allora nascente psicoanalisi, esponendola a critiche di scarsa serietà e scientificità, Freud lo considera un inconveniente spiacevole, seppure inevitabile [Freud, 1911].

Diversa l’opinione di Jung, il quale invece dice: il controtransfert non solo non va eliminato ma cercato, letto, per capire cosa succede lì, ora, tra il paziente e il terapeuta. La lettura del controtransfert è la lettura più sicura per capire l’altro [Jung, 1929].

Tuttavia, poiché ogni psicoanalista procede esattamente fin dove glielo consentono i suoi complessi e le sue resistenze interne per potersi “servire” del suo inconscio come di uno strumento per l'analisi, secondo Freud è necessario sottoporsi ad una “purificazione psicoanalitica”, che in un primo tempo ritiene attuabile attraverso l’autoanalisi. Successivamente, è proprio la constatazione dell’inevitabilità del controtransfert, la scoperta dei potenziali ostacoli rappresentati dalle rimozioni e dagli affetti non padroneggiati dell'analista, ad indurlo a porre l’analisi personale del futuro psicoanalista come la base della formazione: infatti, solo se “purificato”, l’analista potrà "come una lastra di specchio” mostrare al paziente soltanto ciò che gli viene mostrato" [Freud, 1912].

Le posizioni degli psicoanalisti attuali sono molto variegate: alcuni, in linea con la concezione freudiana, propendono per una definizione del contro-transfert come evento delimitato e circoscritto e lo considerano la manifestazione di una resistenza [Semi, 1998], in quanto espressione dei bisogni e dei conflitti inconsci dell'analista; altri, sottolineando gli aspetti relazionali del processo analitico, evidenziano gli elementi di inevitabile interazione insiti nella dinamica transfert-contro-transfert, e optano per una concezione ampia del contro-transfert, concepito come una trama profonda del processo analitico piuttosto che come situazione acuta, come emergenza transitoria [Di Benedetto, 1991; 1998; Vallino Macciò, 1992].

Molti di loro pensano che il controtransfert, pur rappresentando una preziosa via di accesso al non ancora rappresentato del paziente, non cessi per questo di essere un ostacolo e che, prima di poterlo utilizzare come base di un’interpretazione, vada elaborato attraverso l’analisi personale del terapeuta [Russo, 1998]. In particolare, questa posizione è sostenuta dalla cosiddetta psicoanalisi relazionale di matrice americana (Mitchell, Hoffmann, Ogden).

G. per quasi sei mesi utilizza il suo spazio all’interno delle sedute per raccontarmi del suo vissuto di quando era bambino e della sua convivenza con la malformazione cardiaca. Mi racconta che da piccolo, lui e i suoi genitori, non facevano altro che andare avanti e indietro per ospedali.

Con voce bassa e tremante mi dice: “ho dovuto fare l’intervento, i miei genitori però non mi hanno spiegato cosa mi aspettava, mi hanno detto solo che dovevano operami per farmi stare meglio, ma le mie mille domande non avevano risposta. Io avevo paura … paura di morire oppure di svegliarmi e sentire dolore. Avrei voluto scappare, ma avevo anche la speranza di guarire e di poter correre, giocare come tutti quelli della mia età. Il giorno dell’intervento ho provato una paura che non riesco nemmeno a spiegare. Il periodo che ho passato in ospedale è stato difficile, ero spaventato, mi sentivo solo e diverso da tutti quelli della mia età. È stato davvero un brutto capitolo della mia vita”.

Mentre ascolto le parole di G. mi viene in mente un articolo letto poco tempo prima e che tratta proprio il delicato argomento delle ripercussioni psicologiche delle malattie cardiovascolari e dei loro trattamenti.

Il Dott. Martino Ragazzi, psicoterapeuta e autore dell’articolo, illustra molto bene gli aspetti psicologici legati alle varie fasi dell’intervento e, ricordando i contenuti, ho l’impressione che averlo letto mi aiuti a capire meglio G. tenendo presente inoltre che ha affrontato tutto questo con gli strumenti cognitivi ed affettivi propri di un bambino e non di un soggetto adulto.

La diagnosi di patologia cardiaca ha una marcata valenza emotiva, caratterizzata da sentimenti contrastanti, invasivi e angoscia per l’incertezza delle cure da intraprendere.

La prospettiva di una cura medica, attiva una forte carica emotiva, soprattutto se è presente l’indicazione ad un intervento cardiochirurgico.

A ulteriore testimonianza dell’inscindibile legame tra mente e corpo, il cuore è oltretutto l’organo che maggiormente stimola riferimenti simbolici che coinvolgono la nostra affettività. Ne consegue l’inevitabilità che la patologia cardiaca attivi sentimenti angoscianti. Quando poi il soggetto si appresta ad affrontare una situazione emotivamente carica, come quella di un “intervento a cuore aperto”, la sua mente non può sottrarsi alla predisposizione di dispositivi di difesa, consci e inconsci, per proteggersi e far fronte alle paure e alle angosce.

In un certo senso si può dire che ogni paziente che deve sottoporsi a un intervento cardiochirurgico sta metaforicamente affrontando un viaggio verso l’ignoto, carico di dubbi e incognite.

Emotivamente egli è (ordinariamente) pervaso e dominato da stati d’ansia persecutoria che si manifestano come un segnale istintivo che tende a fargli vedere l’immediato futuro (e ciò che si prospetta di fare su di lui) come un evento potenzialmente pericoloso, tale in ogni caso da mantenerlo in uno stato di viva allerta. In questo clima emotivo, egli è costretto a misurarsi con l’incertezza derivante da una prospettiva sconosciuta che, volente o nolente, impegna la sua immaginazione. L’immaginario può però essere una fonte di profondo disturbo se egli non riesce a rapportarsi realisticamente a ciò che lo aspetta.

Nel caso di G. è avvenuto proprio questo: l’impossibilità di rapportarsi realisticamente con ciò che lo aspettava; infatti mi dice che i genitori non gli hanno spiegato cosa sarebbe successo e lui avendo solo otto anni poteva appoggiarsi solo su di loro, non aveva gli strumenti per rassicurarsi da solo.

È invece fondamentale, prima di un intervento cardiochirurgico, che il paziente possa prepararsi a ciò che dovrà affrontare dando una forma e una pensabilità al proprio vissuto interiore per elaborare, e non subire, la forte carica che caratterizza emotivamente l’esperienza che lo aspetta.

Questo è soprattutto possibile se egli riesce a mobilitare la propria capacità di “navigare nell’incertezza” senza andare a pezzi e sviluppando pertanto dentro di sé la capacità di convivere con il mistero e con il dubbio, tollerando di rimanere il più a lungo possibile nell’incertezza.

Essenziale dunque, data la difficoltà del compito, poterlo svolgere con qualcuno accanto.

Nel caso di G. che, va ricordato, ai quei tempi aveva solo otto anni la presenza non solo fisica, ma anche emotiva dei genitori sarebbe stata determinante. L'intervento cardiochirurgico infligge al corpo una grande aggressione, un trauma e se l'impatto sul corpo appare scontato e prevedibile già prima dell'intervento, le ricadute a livello psichico sono spesso meno esplicite e colgono il paziente di sorpresa.

A mio parere è molto probabile che, trovandosi nella fase di sviluppo infantile cui l’immagine del corpo si costituisce e si rinforza nella crescita somatica, G. con il suo “mezzo cuore in un mezzo corpo” non abbia potuto realizzare un’integrazione armonica ed adeguata della sua immagine corporea. In particolare credo che G. percepisse il suo corpo come un oggetto appartenente non tanto a lui stesso quanto alle ansie non contenute dei suoi genitori da un lato ed allo studio scientifico dei medici dall’altro.

Per questo, non soltanto il bambino che affronta questo tipo di operazione ha bisogno di una figura affettivamente importante, che lo aiuti ad elaborare e a dare significato a questa esperienza, ma in via ideale anche i suoi genitori dovrebbero avere un counselling che eviti o perlomeno riduca i rischi della proiezione delle angosce di morte dei genitori sul figlio

Il cibo amico – nemico

Dal racconto di G., nonostante la buona riuscita dell’intervento, i suoi genitori hanno continuato a trattarlo come quando era malato, impedendogli di fare moltissime cose per paura che si sentisse male. IL paziente ricorda che continuavano a piangere perché temevano che potesse ammalarsi di nuovo e ogni volta che lui non obbediva gli dicevano che doveva smettere di farli preoccupare.

La descrizione è quindi quella di un deficit delle capacità genitoriali nel controllare la propria ansia che veniva direttamente proiettata sul figlio, con carenza di un figlio protettivo. Questa angoscia dei genitori lo facevano sentire molto in colpa, per cui si ripeteva spesso: “mamma e papà piangono per colpa mia”. A fronte di questa situazione, soprattutto durante la sua adolescenza, il cibo diventava l’unica consolazione che riusciva a trovare.

Lo gratificava, non lo abbandonava mai e soprattutto non richiedeva impegno emotivo, come facevano invece i suoi genitori. Così dopo la scuola arrivava a casa e cominciava a mangiare, riempiva lo stomaco perché non riusciva a riempire la sua vita.

Così facendo è ingrassato parecchio e a quel punto i suoi genitori gli dicevano che non era adeguato, i parenti e gli amici lo prendevano in giro aumentando il suo malessere. Mentre il peso aumentava, aumentavano anche il dolore e il senso di colpa, passava il tempo e lui si sentiva sempre più sbagliato.

G. mi dice che però fisicamente stava bene, aveva voglia di correre, giocare, dopo l’intervento ha smesso di avere l’affanno e non si sentiva più costantemente in pericolo di vita. Poteva avere una vita normale ed anche svolgere una moderata attività fisica. L’operazione al cuore aveva aperto la gabbia dentro la quale si sentiva intrappolato, ma i suoi genitori non gli permettevano di uscire da lì, poteva solo restare a guardare ciò che accadeva fuori. E lui come ogni spettatore al cinema, mangiava pop corn.

Nella fase adolescenziale G. non ha potuto minimamente permettersi quelle occasioni di trasgressione tipiche di quella fase del ciclo di vita, dove il corpo è protagonista, a volte anche in senso negativo (uso di alcool, droghe, nottate nei rave-party, eccessi vari).

Questo ovviamente con significati positivi, ma anche con una sorta di “mutilazione” dell’esperienza psichica tipica di fase che, forse, ha portato al bisogno di riappropriarsi in età successiva ed in qualche modo non solo del proprio corpo, ma anche del suo uso non sempre ottimale.

Durante gli anni dell’università conosce la ragazza che è poi diventerà sua moglie e con lei inizia a sentirsi più libero, ma pochi anni dopo il matrimonio anche lei comincia a comportarsi come sua madre. Piange spesso per paura che lui si ammali di nuovo ed è convinta che resterà vedova.

I loro rapporti sessuali sono quasi assenti perché la moglie teme che lui possa affaticarsi troppo, si rifiuta inoltre di viaggiare perché teme che possa accadere qualcosa e tiene nell’armadio una valigia con dentro un pigiama e alcuni effetti personali di G. dicendo che quella è “la valigia pronta per l’ospedale”.

Lui si sente stanco di tutto questo, arrabbiato per il fatto di essere trattato quasi come se fosse un malato terminale, vuole che i genitori e la moglie smettano di decidere per lui, di controllare ogni cosa riguardante la sua salute e la sua vita, desidera sentirsi libero di fare delle scelte e di vivere delle esperienze. La malattia al cuore non c’é più, ma a causa del comportamento della moglie si sente ancora malato.

Lui vuole vivere, invece si sente prigioniero e impotente, ma non sa come fare ad uscire da questa situazione.

Ha deciso quindi di dimagrire e quando si accorge che gli riesce facile sente una forza interiore molto forte, per la prima volta non si sente un fallito. Mi dice che lui ha bisogno di controllare il cibo, perché è l’unica cosa che può fare da solo, sulla quale può decidere autonomamente e l’unica cosa nella quale si sente vincente.

Questa sorta di autoefficacia (nella capacità di dominare l’istinto della fame e restringere l’intake alimentare) è tipico dell’anoressia nervosa. In generale, comunque, i disturbi alimentari comunicano un grande disagio, il sintomo evidente riguarda sempre il cibo e il corpo, ma è necessario ricordare che si tratta di un male molto profondo, per questo è importante andare oltre alla superficie sintomatica.

La manifestazione di questi disturbi comunica emozioni, e un dolore “storico” spesso incomprensibile anche per chi lo vive. I sintomi alimentari diventano, paradossalmente, una sorta di rifugio inconsapevole dalla realtà che ha fatto e fa male. Il corpo e il cibo vengono usati come oggetti che ci si illude di poter controllare.

La persona materializza il disagio interiore proprio sul corpo e in questo modo cerca di “dimagrire” per eliminare quel dolore, per mostrarlo all’esterno perché troppo grande per essere espresso attraverso le parole. I pensieri riguardanti il peso, cibo e i relativi sensi di colpa, imprigionano mente e cuore, proprio come è successo a G.

Nelle sedute il tema del controllo dell’alimentazione, la paura di ingrassare e il senso di colpa che G. prova dopo ogni pasto, ritornano sempre.

G. mi dice di non aver mai raccontato a nessuno queste cose, è la prima volta che le dice ad alta voce e gli riesce molto difficile.

In quel momento dico a G. che percepisco tutta la sua fatica, il suo dolore e la sua difficoltà a liberarsi del fantasma della malattia e gli chiedo che effetto gli fa essere riuscito a dire per la prima volta ad alta voce quelle cose. G. risponde che parlarne lo aiuta a liberarsi un po’ dalle catene che la sua vita gli ha messo, dice che esprimere i suoi stati d’animo lo fa sentire più leggero, è una sensazione per lui nuova, ma molto bella.

Le donne sono tutte uguali, o forse no?

E’ trascorso quasi un anno e mezzo dall’inizio delle sedute con G., con il passare del tempo è riuscito lentamente a mangiare in modo più variegato e a non controllare più ossessivamente il peso, si sente più sereno e il senso di colpa dopo i pasti si è notevolmente ridotto.

Un giorno arriva per la prima volta in ritardo di 10 minuti ad una seduta, è molto nervoso, si scusa e mi dice: “volevo avvisarla, ma stavo guidando e non potevo telefonare, mi dispiace si sarà preoccupata, ma non è successo niente, ho solo avuto un problema mentre facevo benzina. Mi si è bloccata la carta di credito dentro alla macchinetta e ci è voluto un po’ per sbloccarla”.

Io, con tono incuriosito, dico a G.: “Beh una bella seccatura! Mi incuriosisce una cosa però: lei ha pensato che io fossi preoccupata, mi stavo chiedendo se le sembro una persona che si preoccupa”

G.: “le donne si preoccupano sempre”

Io : “Ah davvero? Le donne si preoccupano sempre?”

G.: “beh forse non tutte, mia madre e mia moglie si! In ogni caso è inutile che lei cerchi di farmi cambiare idea”

Io: “le sembra che io voglia farle cambiare idea?”

G. non risponde, resta a lungo in silenzio, e in quel momento lo percepisco davvero in contatto con se stesso, poi ad un certo punto mi dice che pensa di aver generalizzato. Siccome sua moglie e sua madre si preoccupano sempre era convinto che fosse una caratteristica femminile, ma forse no. Aggiunge poi: “forse ho provato con lei ciò che di solito provo con mia moglie e mia madre”

Io: “cosa ha provato?”

G.: “senso di colpa per paura di averla fatta preoccupare, ma in realtà forse sono mia moglie e mia madre a preoccuparsi, forse ci sono anche donne che non si preoccupano”

G. aggiunge poi che fino a quel momento vedeva tutte le donne uguali a sua madre e sua moglie, non aveva nemmeno considerato che potesse esistere qualcosa di diverso, quello era il suo mondo. Il suo modo di rapportarsi con le donne prevede che lui faccia il possibile per non farle piangere e preoccupare e se non ci riesce significa che é lui ad essere sbagliato. Adesso è stupito di questo pensiero, di prendere in considerazione il fatto che forse non è così. Mi dice: “questo cambia le cose. Se le donne non sono tutte così preoccupate significa che il mio comportamento non è sbagliato a prescindere, ognuno reagisce a suo modo, ma non sono io che sono sbagliato”.

Mentre lo dice è molto scosso, come se questa apertura verso la considerazione dell’esistenza di qualcosa di diverso da queste sue radicate convinzioni, fosse un brusco risveglio. Questo passaggio spiega a posteriori l’aggancio avvenuto nel primo colloquio : in quel frangente, incontrare una persona che non si comporta come la moglie o la madre, che non si preoccupa solo di convincerlo a fare la terapia come fosse la vendita di un prodotto, è stata un’esperienza emozionalmente, ma anche cognitivamente, correttiva.

Rifletto sul transfert di G., sul suo insight, quel “fenomeno” secondo cui il paziente ad un tratto coglie una relazione che fino ad allora non era stata intelligibile per lui e questo cambia il significato della sua esperienza. Spesso nell’insight l’attribuzione di un nuovo significato serve ad affermare una realtà alla quale fino a quel momento non si aveva avuto accesso, il nuovo significato modifica l’idea che la persona aveva di se stesso e della realtà circostante.

Il cambiamento

Nei mesi successivi G. salta parecchie sedute dicendo che ha problemi di lavoro, io penso che questo abbia a che fare con una sua resistenza al cambiamento. Rendersi conto che non tutte le donne sono come sua madre e sua moglie è stata per lui una grande rivelazione, ma come mi esplicita spesso questa consapevolezza lo spaventa.

Parliamo delle sedute saltate ed emerge la paura che cambiare atteggiamento nei confronti di sua moglie potrebbe farla soffrire, ma lui vorrebbe qualcosa di diverso.

Gli chiedo cosa vorrebbe e lui risponde: “vivere, vivere davvero, ma con lei, con mia moglie”

All’inizio della seduta successiva, prima ancora che io abbia il tempo di parlare, mi dice:“le devo dire una cosa, è già da un po’ che voglio dirglielo. Poco dopo il matrimonio, quando ho capito che mia moglie era come mia madre, sono andato a letto con delle prostitute. Adesso però non ci vado più da tanto tempo”. Io chiedo a G. come mai me lo racconta proprio adesso e lui risponde che ci ha ripensato dopo quella seduta in cui si è reso conto che il suo modo di vedere le donne non corrisponde alla realtà, ma é solo il suo modo di guardarle.

Mi racconta che la moglie lo soffoca con le sue preoccupazioni, che gli sembra di aver sposato sua madre, non sopporta più che gli altri decidano per lui. L’unico modo per uscire da quella gabbia, ad un certo punto gli è sembrato essere quello di andare con le prostitute, e specifica: “io quando ci andavo non volevo un’amante, volevo solo prostitute”.

Io gli chiedo: “perché solo le prostitute?” e lui mi risponde che voleva solo loro perché erano le uniche donne alle quali poteva dire cosa fare, le pagava per questo, poteva essere lui a decidere e per pochi istanti non si sentiva più impotente.

Aggiunge poi che adesso si rende conto che era solo un’illusione e che ora non potrebbe più funzionare per uscire dalla gabbia e dalla spirale del controllo. Io allora gli chiedo: “adesso cosa potrebbe funzionare?”

G. risponde che potrebbe funzionare parlare con sua moglie, esprimerle ciò che prova, il suo senso di colpa, la sua voglia di vivere, di viaggiare di fare progetti. Aggiunge che vorrebbe anche dire a sua moglie che tutte queste cose le vuole fare insieme a lei.

Mentre ascolto G. penso al grande cambiamento in atto, a come lui sia capace di guardarsi dentro, di ascoltarsi, di mettersi in discussione e ora anche di guardare avanti. Forse è pronto per uscire dalla quella gabbia, è pronto per smettere di osservare la vita e cominciare a viverla.

Dico tutto questo a G. e lui risponde: “la prima volta che ci siamo visti ero convinto di non avere problemi, ma caspita se mi sbagliavo, adesso però mi considero una persona che appartiene a se stessa e non agli altri, mi sento pronto a parlare con mia moglie e a dirle che voglio scoprire il mondo là fuori e sarei felice se lei venisse con me. Dottoressa lei mi sta aiutando a capirci qualcosa di me”. Dice quest’ultima cosa con un tono divertito ed entrambi sorridiamo.

Conclusioni

Sono passati parecchi mesi da quest’ultima seduta, G. non ha più saltato le sedute e nel frattempo ha parlato con sua moglie, gli ha espresso i suoi desideri, le sue paure e insieme stanno provando a migliorare il loro rapporto. Hanno disfatto insieme la valigia pronta per l’ospedale e ne hanno fatto una per andare a Parigi.

Sono soddisfatta del lavoro svolto con G., abbiamo costruito una buona relazione terapeutica, ha fatto notevoli passi avanti, sta cominciando a capire il suo funzionamento, come individuare meglio le risorse personali e come utilizzarle all’interno della sua realtà.

La terapia sta consentendo a G. di esplorare come l’inconscio influenza pensieri e comportamenti nel suo presente; infatti oggi come terapeuta posso dire che io e G. stiamo cercando, insieme, di ottenere cambiamenti duraturi e benefici che vanno altre ai sintomi manifesti e che spesso rappresentano “solo” l’espressione più visibile del malessere lamentato.

L’obiettivo implicito a tutti gli altri obiettivi della psicoterapia psicoanalitica, infatti, è proprio quello di andare oltre la remissione dei sintomi. Un trattamento efficace non consente soltanto di risolvere i sintomi, ma anche di far emergere la presenza positiva di capacità e risorse psicologiche. Tale possibilità, che dipende dalla persona e dalle circostanze, include la capacità di vivere relazioni più soddisfacenti, di fare un uso effettivo del proprio talento, di mantenere un senso realistico della propria autostima, di tollerare un ampia gamma di affetti, di raggiungere una maggiore soddisfazione nell’intimità relazionale e nella sessualità, di essere più aperti nel comprendere se stessi e gli altri e di fronteggiare i cambiamenti della vita con maggiore libertà e flessibilità.

Non posso sapere se il percorso che io e G. stiamo percorrendo ci porterà a raggiungere tutti questi traguardi o solo alcuni, ma immagino che la terapia potrà evolvere in questa direzione, che consentirà a G. di consolidare i risultati che sta raggiungendo ed eventualmente essere più aperto ad approfondire aspetti di sé meno esplorati se eventualmente dovessero emergere.

G. ora ha il coraggio di osservare la strada percorsa e quella che ancora sta percorrendo, potranno esserci ostacoli e momenti difficili, ma ora sa che è in grado di essere più presente a se stesso.

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