Disturbo Dipendente di Personalità e Dipendenza Affettiva:
Nel corso del mio primo anno di tirocinio come specializzanda Psicoterapeuta, mi sono imbattuta frequentemente in pazienti che, in forma pura o meno, presentavano tratti del Disturbo Dipendente di Personalità e di dipendenza affettiva.Mentre il Disturbo Dipendente di Personalità rientra nel Cluster C (cluster ansioso) dei Disturbi di Personalità, secondo la distinzione presente nel DSM-IV-TR e mantenuta nel DSM-5 (nella sezione II del Manuale), la problematica della dipendenza affettiva non è ad oggi classificata come vera e propria patologia nei vari sistemi diagnostici psichiatrici, suscitando comunque molto interesse in ambito clinico ed il fiorire di una ricca letteratura al riguardo.

 

 Una delle sue maggiori studiose è la psicologa americana Robin Norwood che, a partire dalla fine degli anni Ottanta, ha scritto molte opere su questo tema e già precedentemente, un autore come Otto Fenichel, psicoanalista viennese, in un suo libro del 1945, parla per la prima volta di “amoridipendenti” per indicare quelle persone che hanno bisogno dell'amore come altre necessitano di droga o cibo. Secondo Fenichel, ma anche secondo la Norwood, si tratta di soggetti con scarsa capacità di amare, che richiedono continuamente più amore ottenendo però il risultato opposto.

Giddens, inoltre, la considera al pari di una dipendenza da sostanza, per cui, come con lo stupefacente, si prova ebrezza con il partner che diventa indispensabile per stare bene, per cui si cercano “dosi” sempre maggiori della sua presenza e l'astinenza da lui è devastante.

È bene sottolineare che ogni persona mostra, in maniera diversa, un certo grado di dipendenza dagli altri; lo stesso bisogno di sentire l'approvazione e la validazione altrui è importante nella regolazione della propria autostima (funzioni da oggetto-Sé; Gabbard, 2007). Come scrive Lingiardi: “un’indipendenza autentica poggia sulla capacità di dipendere da altre persone, e di permettere ad altre persone di dipendere da noi. Dunque, più che di una polarità dipendenza-indipendenza sarebbe meglio parlare di dipendenze sane e dipendenze patologiche, definendo patologiche le forme «non negoziabili» di dipendenza o le pretese, eccessive e illusorie, d’indipendenza. Da una ricerca disperata dell’altro, visto come regolatore unico degli stati del Sé, a una fuga atterrita dall’altro, visto invece come minaccia alla propria integrità”.

Nel Disturbo Dipendente di Personalità viene appunto descritta una forma di dipendenza estrema e tale da essere considerata patologica. Secondo i criteri diagnostici del DSM-5, si manifesta, infatti, con “una necessità pervasiva ed eccessiva di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) degli elementi sotto riportati:
1. Ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza un’ eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni da parte degli altri.
2. Ha bisogno che altri si assumano la responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita.
3. Ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto o approvazione.
4. Ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di motivazione o di energia).
5. Può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli.
6. Si sente a disagio o indifeso/a quando è solo/a a causa dell’esagerato timore di essere incapace di prendersi cura di sé.
7. Quando termina una relazione intima, cerca con urgenza un’altra relazione come fonte di accudimento e di supporto.
8. Si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato/a a prendersi cura di sé.”

Anche nella Dipendenza Affettiva si possono riscontrare molti di questi punti e soprattutto le paure dell’abbandono, della separazione, della solitudine. Anche in questo caso è bene precisare che quando ci si innamora, nelle primissime fasi è normale che ci sia un certo grado di dipendenza, una sorta di desiderio fusionale che però, con il procedere della relazione tende a scemare e a lasciare il posto ad un accrescimento reciproco. Nella dipendenza affettiva, invece, questo desiderio di fondersi con l'altro perdura, diventa un bisogno che conduce ad agire nel tentativo di realizzarlo.

Questi timori abbandonici portano a instaurare una relazione negativa, con relativo malessere psicologico e fisico, dalla quale non si riesce a uscire, come se non si potesse stare né senza né con la persona amata, in una sorta di ambivalenza affettiva-relazionale che già il poeta latino Ovidio aveva esemplificato nella sua massima “nec sine te nec tecum vivere possum”. “Non posso stare con te” a causa del dolore che si prova in seguito a ciò che si subisce nella relazione e “non posso stare senza di te” perché il solo pensiero di perdere la persona “amata” genera un'angoscia altrettanto dolorosa. Si assiste, così, ad una sorta di annullamento della persona che si ritrova invischiata in questa condizione, in una lenta agonia, in un loop ripetitivo dettato dalla completa dedizione al partner, al fine di perseguire esclusivamente il suo benessere e non anche il proprio, come dovrebbe essere in una relazione “sana”. Chi soffre di tale dipendenza è così attento a non ferire l'altro, da non rendersi conto di ferire gravemente se stesso tramite questa modalità relazionale.

Quando incontro A. per la prima volta, una donna dall'aspetto minuto e depresso, mi colpisce innanzitutto la sua modalità di parlare lentamente e di ripetere le ultime parole della mia tutor e successivamente le mie, in una sorta di eco. E mi viene in mente appunto la storia di Eco, dal mito di Narciso ed Eco di Ovidio. Secondo questo mito: “Un giorno, mentre Narciso era intento a vagare nei boschi e a tendere reti tra gli alberi per catturare i cervi, lo vide la bella Eco che, non potendo rivolgergli la parola, si limitò a rimirare la sua bellezza, estasiata da tanta grazia. Per diverso tempo lo seguì da lontano senza farsi scorgere e Narciso, intento a rincorrere i cervi, non si accorse di lei, né si accorse che si era allontanato troppo dai compagni smarrendo il sentiero. Narciso iniziò a chiamare a gran voce, chiedendo aiuto. A quel punto Eco decise di mostrarsi a Narciso rispondendo al suo richiamo di aiuto e si presentò protendendo verso di lui le sue braccia offrendosi teneramente come un dono d'amore. Narciso alla vista di quella ragazza che si offriva a lui fuggì inorridito, tanto che la povera Eco vergognandosi, scappò via, si nascose nel bosco e cominciò a vivere in solitudine con un solo pensiero nella mente: la sua passione per Narciso; questo pensiero era ogni giorno sempre più struggente tanto che dimenticò anche di vivere ed il suo corpo deperì rapidamente fino a scomparire e a lasciare di lei solo la voce. Da allora la sua presenza si manifesta solo sotto forma di voce, la voce di Eco, che continua a ripetere le ultime parole che gli sono state rivolte”.

Anche A. sembra essersi dimenticata di vivere. Il suo tempo interiore sembra essersi fermato a circa dieci anni fa quando, a seguito di un presunto tradimento del marito, prova a lasciarlo, ma lui tenta il suicidio e lei ritorna sui suoi passi. Lo tradisce a sua volta con un uomo di cui si “ossessiona” in una storia “malata” di solo sesso, per poi lasciarlo, e vivere da sola e separata dal marito, che nel frattempo l'ha lasciata, il periodo che lei racconta come il più buio della sua vita, quello in cui “si è trovata da sola”.

Non riuscendo più a vivere sola nella casa di proprietà, decidono di venderla, per poi andare in affitto con il marito quando si rimettono insieme dopo circa un anno.

1. ancora oggi vive nel senso di colpa, rinforzato dal marito, autoaccusandosi per questa scelta circa la vendita della casa.

Anche il marito di A., nel passato, è stato seguito per problemi psicologici, salvo poi decidere di non continuare la terapia perché “non ne ha bisogno” e sottolineando invece come ne abbia bisogno la moglie.

Quando leggo la cartella clinica di A., la diagnosi che vi trovo è duplice: disturbo dipendente di personalità e disturbo bipolare di tipo II. Vengono esclusi deterioramenti cognitivi tramite somministrazione di test di livello, che, come mi conferma la mia tutor, erano stati somministrati a causa di questa povertà di espressione.

Come sottolinea Gabbard, in un individuo la diagnosi di disturbo dipendente di personalità raramente è posta come diagnosi principale o esclusiva. Vari studi hanno dimostrato l’esistenza di alte percentuali di comormidità per i pazienti che soffrono di questo disturbo. Fra le condizioni frequentemente associate a tale disturbo vi sono: il disturbo bipolare appunto, la depressione maggiore, alcuni disturbi d’ansia e disturbi dell’alimentazione.

Il disturbo dipendente di personalità sembra manifestarsi in A. in una forma di dipendenza affettiva nei confronti del marito.                  

Secondo la letteratura in merito, le principali caratteristiche di questo tipo di dipendenza relazionale sono:

• Difficoltà a riconoscere i propri bisogni e tendenza a subordinarli ai bisogni dell'altro. Nei racconti di A. emergono continuamente queste dinamiche, sia relativamente ad episodi importanti della sua vita che a eventi più banali e quotidiani.

A., ha due figlie, ma la seconda figlia viene concepita perché la voleva solo il marito e lei ancora oggi si pente di averla messa al mondo. Non riesce a starle dietro, le costa un'enorme fatica.

Alla sera si ritrova a dover portare a spasso il cane voluto solo dal marito (lei voleva un gatto) e mi dice che, soprattutto quando piove, le pesa tantissimo.

• Atteggiamento negativo verso il Sé, profondo senso di inadeguatezza, convinzione che per essere amati bisogna sacrificarsi per l'altro per poterne ricevere l'amore, anche quando ciò comporta farsi del male. A. si sente una persona pesante e inutile, non degna d'essere amata e quindi continuamente in affanno nel tentativo di accontentare il marito. Anche a livello sessuale, mi descrive situazioni per lei spiacevoli e degradanti, alle quali però non osa sottrarsi per paura di perdere questa unica forma di “amore”.
• La paura di cambiare, timore di ogni possibile cambiamento, per cui si arresta lo sviluppo delle capacità personali e viene soffocato ogni desiderio e interesse personale; ci si occupa solo dell'altro affinché la relazione sia duratura. Come accennato sopra, la vita di A. sembra essersi arrestata in questo senso, non mostra interessi o desideri personali, non prende decisioni da sola; adesso il marito vorrebbe cambiare casa e lei si sente male solo al pensiero, ma ovviamente non osa opporsi, perché questa è la volontà del marito.
• Inibizione: quando queste persone sono sole si sentono indifese, vuote, vivono nel terrore di essere abbandonate e quando una relazione stretta finisce sono realmente sconvolte. A. più volte mi dice che lei senza il marito non riuscirebbe a vivere. Nel periodo in cui sono stati separati, A. da quanto era sconvolta, non riuscendo a dormire da sola in casa, e non riuscendo a farsi ospitare dalla madre che le ribatteva “che aveva una cosa in cui dormire”, ha dormito più volte in macchina.

Nei racconti di A. ogni tanto emergono momenti di lucidità, accompagnati da rancore e rabbia, sulla dannosità della relazione in cui si trova, sul fatto che faccia sempre tutto quello che vuole il marito, anche se in contrasto con quello che vorrebbe lei, sugli scatti d'ira del marito, sulle sue recriminazioni e accuse, che contribuiscono ad aumentare il senso di colpa e vergogna che A. prova nei confronti di se stessa, ma il tutto viene quasi stroncato sul nascere dalla consapevolezza di essere dipendente da quest'uomo.

Il meccanismo di difesa prevalentemente usato, infatti, è la negazione: gli impulsi aggressivi vengono negati, in modo da salvaguardare il ruolo di sottomissione e non mettere in pericolo la relazione. E allora emergono le parole d'amore, a descrivere un amore unico tra loro due, perché a detta di A. hanno gli stessi problemi (anche il marito avrebbe una diagnosi di Disturbo Bipolare) e quindi pensano nello stesso modo e “nessuno potrebbe capirla meglio di lui”. Un circolo vizioso e perpetuo, che a tratti assume anche le caratteristiche della codipendenza.

Quelle di A., però, sono parole che descrivono un amore atipico e la Dott.ssa Norwood, nel suo libro “Donne che amano troppo”, risponde in questo modo alla domanda se in questi casi si tratti di vero amore: “Se mai vi è capitato di essere ossessionate da un uomo, forse vi è venuto il sospetto che alla radice della vostra ossessione non ci fosse l’amore, ma la paura; noi che amiamo in modo ossessivo siamo piene di paura: paura di restare sole, paura di non essere degne di amore e di considerazione, paura di essere ignorate, o abbandonate, o annichilite. Offriamo il nostro amore con la speranza assurda che l’uomo della nostra ossessione ci protegga dalle nostre paure; invece le paure e le ossessioni si approfondiscono, finché offrire amore nella speranza di essere ricambiate diventa la costante di tutta la nostra vita. E, poiché la nostra strategia non funziona, riproviamo, amiamo ancora di più. Amiamo troppo.”

Queste paure hanno origini profonde, quali vuoti affettivi risalenti all'infanzia, e il partner assume il ruolo di “eroe”, che diventa l'unico scopo di vita e senza il quale la persona sente di non esistere (DuPont, 1998).

Caratteristiche epidemiologiche della dipendenza affettiva e alcuni tratti distintivi delle famiglie di origine delle persone che convivono con questa problematica:

Secondo la letteratura al riguardo, la dipendenza affettiva si manifesta maggiormente nelle femmine, in diverse fasce d'età (dalle post-adolescenti fino alle donne adulte con figli sia piccoli che grandi), e sembra diffusa in molti paesi del mondo.

Si pensa che spesso ci sia anche un elemento culturale, ossia uno stereotipo di genere, che favorisca questa maggior incidenza nel sesso femminile, considerandola più accettabile, a differenza del sesso maschile maggiormente “educato” a mostrarsi più forte e meno dipendente.

Secondo un'altra interpretazione, il motivo della differenza dell'incidenza della dipendenza tra i due generi, deriverebbe da un diverso modo di reagire ai traumi subiti. Tra gli uomini sarebbe più comune la tendenza a far fronte al dolore attraverso il meccanismo dell' “identificazione con l'aggressore”, che comporta l'assunzione del ruolo precedentemente subito, oppure la manifestazione del bisogno di una “dipendenza” attraverso l'abuso di sostanze. Nelle donne, invece, si manifesterebbe la maggior tendenza a rivivere le violenze subite, nel tentativo illusorio di controllarle e riscattarsi dal passato.

La dipendenza affettiva, infatti, spesso si riscontra in soggetti che hanno subito abusi o maltrattamenti (vi è una tendenza ad associarsi al Disturbo Post-Traumatico da Stress).

Secondo Lingiardi, “nell'abuso intrafamiliare si è osservato che, nonostante l'abusatore sia quasi sempre un maschio (padre, fratello, zio, amico di famiglia), è fondamentale la posizione che assume la madre della vittima: la presenza di un maschio abusante è spesso indicativa anche di un ambiente materno patologico”.

1. è una vittima di abuso intrafamiliare, perpetrato da uno zio, fratello della madre, che frequentava la casa di nascosto dalla sorella. La paziente mi descrive una madre che si è trovata a crescere “da sola” i suoi figli, perché ha buttato fuori di casa il marito, per poi riprenderlo in casa quando A. aveva all'incirca dodici anni. Seguirà un'ulteriore rottura della relazione coniugale, in cui A. descrive una madre impegnata, da sempre, ad avere molti uomini, soprattutto uno del quale “si era ossessionata”, per poi riprendere nuovamente in casa il marito quando A. ormai era grande e sposata.

Durante una seduta emerge come A. si identifichi con la madre sotto certi aspetti, tra i quali “il fare cose che non voleva fare” e l' ”ossessionarsi” degli uomini, in una sorta di replica di antichi copioni, probabilmente gli stessi che ne hanno ostacolato la crescita personale.

Secondo alcuni studi condotti sulle interazioni tra genitori e figli, i comportamenti di dipendenza risultano associati ad uno stile genitoriale ambivalente e incostante nel fornire accudimento, che determina nel figlio rappresentazioni di sé caratterizzate dal senso di vulnerabilità, che vengono interiorizzate e portano a mettere in atto comportamenti di dipendenza per assicurarsi la vicinanza della figura di riferimento.

Secondo la Norwood, le famiglie in cui sono cresciute le persone con una dipendenza affettiva, mostrano alcune particolari caratteristiche che le caratterizzano come “famiglie disturbate”. Tra queste:

• Mancanza di riconoscimento dei bisogni emotivi, delle percezioni e dei sentimenti del bambino, che di conseguenza tende ad adattarsi a quello che gli viene detto dalle sue figure di riferimento e a non fidarsi del proprio modo di sentire. Ciò comporta, appunto, una perdita di fiducia in sé stessi e una progressiva incapacità a riconoscere le situazioni e le persone potenzialmente dannose. Questi bambini vengono sminuiti nella loro capacità di comprendere i propri e altrui sentimenti e di mettersi correttamente in relazione con gli altri.
• Carenze di affetto autentico durante l'infanzia che tendono ad essere compensate, da grandi, attraverso un'identificazione con il partner, in un tentativo di salvarsi, tentando di cambiare il ruolo vissuto con i genitori.
• Presenza di violenza tra i genitori, anche sotto forma di tensione e litigi continui, che portano anche a lunghi periodi di tempo in cui rifiutano di parlarsi. Possono mettere in atto anche comportamenti contrastanti, in competizione l'uno con l'altra, per ottenere la complicità del figlio.
• Presenza di violenza tra genitori e figli, anche attraverso comportamenti sessuali scorretti fino al vero e proprio abuso.
• Un genitore incapace di avere rapporti normali con altri membri della famiglia e che li evita di proposito, dando loro la colpa del suo isolamento.
• Abuso di alcol o di droghe.
• Presenza di ossessioni e/o compulsioni che possono inficiare la sincerità e autenticità dei rapporti all'interno della famiglia, dando invece eccessivo valore all'obbedienza alle regole.

Alcune di queste caratteristiche sono presenti anche nella storia di A., che racconta la sua infanzia come priva di amore, con vissuti di abbandono (è stata in collegio due anni; l'allontanamento della figura paterna) e maltrattamenti (gli abusi da parte dello zio), all’interno di una famiglia che lei definisce costituita da “ipocriti”, in cui “contava solo l’apparenza”. Magari, con l'andare avanti della nostra relazione terapeutica, scoprirò che sono più di alcune, ma ad oggi siamo arrivate ad esplorarne insieme solo una parte.

Possibilità di trattamento:

Il primo passo da compiere per chi soffre di dipendenza affettiva è ovviamente riconoscere di avere un problema, ma questo non è affatto semplice in una persona che ha interiorizzato determinati modelli d'amore che fanno credere che abusi e sacrifici di sé siano normali a fronte di un vuoto esistenziale di fondo.

Inoltre, la speranza in un cambiamento impossibile contribuisce a cronicizzare il disagio e la possibilità del cambiamento la si intravede solo nel momento in cui si raggiunge il fondo e si sperimenta la disperazione, con il crollo delle illusioni che hanno nutrito per lungo tempo questo tipo di legame patologico. Questo diventa il momento in cui forse è possibile intravedere e sfruttare una breccia tra le mura costituite dalle resistenze dietro le quali la paziente si è trincerata.

Tra le varie tipologie di intervento possibili, secondo vari studi risultano essere utili:

• La psicoterapia individuale, dove il paziente possa riconoscere il ruolo dipendente che ha assunto e costruire uno spazio di crescita personale scoprendo i propri tratti individuali anziché identificarsi con quelli dell'altro. Dove poter iniziare a considerare il proprio benessere psicologico come una priorità. Inoltre è utile osservare e valutare le dinamiche relazionali che si instaurano tra paziente e terapeuta, dove il paziente tende a rimettere in atto la dipendenza nei confronti della persona dello psicologo, affidandosi a lui (A. durante le sedute mi chiede continuamente cosa deve fare o se è giusta una determinata cosa piuttosto che un'altra).
• Gruppi di autoaiuto: le persone che vivono lo stesso problema, tramite il confronto, diventano degli importanti specchi reciproci che favoriscono la presa di consapevolezza della problematica che causa loro disagio, tramite l'osservazione delle somiglianze nelle loro vite. Tutto ciò può portare a trovare le motivazioni per uscire da queste relazioni tossiche, prendendo un impegno condiviso. Inoltre, questo di tipo di interazione alla pari può agevolare il superamento dei sentimenti di vergogna, colpa e fallimento che accompagnano queste donne che “amano troppo”.
• La terapia farmacologica di solito è indicata nel caso sia presente una sintomatologia depressiva e ansiosa. Spesso, infatti, la dipendenza affettiva porta a sviluppare i seguenti sintomi: ansia generalizzata, depressione, insonnia, inappetenza, malinconia, idee ossessive.

Come accennato nel punto relativo all'intervento di psicoterapia individuale, è bene tener presente le dinamiche di potere che la dipendenza patologica porta con sé, anche nella relazione terapeutica. Secondo Lingiardi, questa dipendenza “si basa su un’idea immodificabile dell’altro come oggetto nutriente esclusivo, o comunque molto idealizzato, e sempre a rischio di perdita, e su un’idea di sé come soggetto eternamente e assolutamente bisognoso, incapace di contribuire al proprio sostentamento e benessere”. Il soggetto dipendente non riesce a sviluppare un'adeguata capacità di autoregolazione e sembra vincolato in una perenne “eteroregolazione”, il che comporta un impegno dell'altro nella relazione. Questo, secondo Lingiardi, aiuta a capire “la facilità con cui un soggetto dipendente promuove, nelle relazioni terapeutiche e in ogni altra relazione significativa, dinamiche caratterizzate dall’identificazione proiettiva e capaci di produrre vissuti controtransferali di disprezzo talora anche venato di sadismo o, al contrario, di compiacimento collusivo derivato dalle gratificazioni prodotte dall’idealizzazione e dal senso di potere”.

La comprensione del proprio controtrasnfert, come sempre, diventa un punto fondamentale nel trattamento anche di questa tipologia di pazienti.

1. in passato ha già intrapreso e terminato diversi percorsi psicologici. Il nostro cammino insieme, iniziato a Novembre 2016, ha portato allo stabilirsi di una discreta alleanza terapeutica. A. si presenta puntualmente ai nostri colloqui quindicinali. Ci sono stati alcuni piccoli miglioramenti: dal parlare progressivamente di più in seduta, anche più velocemente, al riniziare a guidare, dopo alcuni anni, la macchina, cosa che l'ha portata a riacquistare un certo grado di autonomia negli spostamenti (spesso dipendeva dal marito anche in questo).

Ultimamente, nelle nostre sedute, emerge di più la rabbia di A., sia verso se stessa che verso il marito, ma soprattutto verso se stessa. Il clima di fondo è caratterizzato da un suo notevole nervosismo, intervallato da crisi di pianto sommesse, da disperazione, ma anche dai primi segni di qualcosa che potrei definire “proponimenti di cambiamento”, il voler iniziare a dire dei no, quei no che nella mente di A. echeggiano da un po' di tempo e che spero un giorno riuscirà a pronunciare, affrancandosi dal suo ruolo di Eco.

Bibliografia:

• Apa, DSM-5, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2014.
• DuPont R., Addiction: A New Paradigm. Bullettin of the Menninger Clinic, 1998.
• Fenichel O., Trattato di Psicoanalisi delle nevrosi e delle psicosi, Astrolabio, 1978.
• Gabbard G. O., Psichiatria Psicodinamica, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2007.
• Giddens A., La trasformazione dell’intimità. Sessualità, amore ed erotismo nelle società moderne, Il Mulino, 1995.
• Guerreschi C., New addictions. Le nuove dipendenze, Edizioni San Paolo, Milano, 2005.
• Lingiardi V., Personalità dipendente e dipendenza relazionale. In Caretti V., La Barbera D., Le dipendenze, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2005.
• Lingiardi V., La personalità e i suoi disturbi, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2014.
• Miller D., Donne che si fanno male, Feltrinelli, Milano, 1994.
• Norwood R., Donne che amano troppo, Feltrinelli, Milano, 2003.
• Ovidio, Le metamorfosi, Rizzoli, Milano, 1994.
• Ovidio, Amori, Garzanti, Milano, 2003.